Formularz e-recepta

Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza w celu otrzymania e-recepty na leki stałe przyjmowane w chorobach przewlekłych.

Formularz e-recepta

Imię

Nazwisko

PESEL

Numer telefonu

Czy posiadasz Internetowe Konto Pacjenta?

Tak

Nie

Nie wiem

Zapotrzebowanie na leki (prosimy o podanie nazwy leku, dawki oraz ilości opakowań)

L.p.

Nazwa i dawka leku

Ilość opakowań

Dodaj Usuń

Zgoda RODO

Zostałam/-em poinformowana/-y o zasadach i przepisach w zakresie ochrony danych osobowych (RODO). Administratorem Danych Osobowych jest Domowa Opieka Medyczna „Do-Med” Sp. z o.o.

If you are human, leave this field blank.

Formularz e-recepta

Zapotrzebowanie na leki (prosimy o podanie nazwy leku, dawki oraz ilości opakowań)

Przychodnia Rodzinna Falenica

Przychodnia Rodzinna Miedzeszyn

Opieka domowa

Biuro firmy