Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego Imię i Nazwisko * Wiek * Płeć * kobieta mężczyzna Czy wiesz konkretnie kiedy zdarzenie następiło (data, godzina)? * Tak Nie Czas wystąpienie zdarzenia Data wystąpienia zdarzenia * Czas wystąpienia zdarzenia * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 0030 Czas uzyskania wiedzy o zdarzeniu Data uzyskania wiedzy o zdarzeniu * Czas uzyskania wiedzy o zdarzeniu * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 0030 Miejsce wystąpienia zdarzenia * Opis zdarzenia niepożądanego * Skutek zdarzenia dla pacjenta i/lub placówki * Niezwłocznie podjęte działania (naprawcze i/lub zapobiegawcze) * Kategoria zdarzenia niepożądanego * Zgon pacjenta Zgon okołooperacyjny Trwałe lub znaczne inwalidztwo Reoperacja Rehospitalizacja Przedłużona hospitalizacja Konieczność hospitalizacji na innym oddziale, niewynikająca z naturalnego przebiegu choroby pacjenta Zdarzenia związane z leczeniem i opieką nad pacjentem Zdarzenie dotyczące farmakoterapii Zdarzenie dotyczące transfuzjologii Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego/ wyrobów medycznych/wyposażenia Zdarzenia dotyczące organizacji pracy Podkategoria - Zdarzenia związane z leczeniem i opieką nad pacjentem * mylna identyfikacja pacjenta mylna identyfikacja procedury mylna identyfikacja miejsca operowanego uszkodzenie ciała w wyniku zastosowanej procedury ciało obce pozostawione w polu operacyjnym brak/niewłaściwa profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej błędna diagnoza niedostarczenie opieki lub opóźnienie w dostarczeniu opieki odleżyna powstała w podmiocie upadek w placówce samowolne oddalenie się pacjenta z placówki samobójstwo/próba samobójcza w placówce inne (jakie?)inne (jakie?) Pod-pod kategoria - błędna diagnoza * mylna interpretacja wyników badań laboratoryjnych mylny opis badań radiologicznych mylny opis badania histopatologicznego Podkategoria - Zdarzenie dotyczące farmakoterapii * niewłaściwy pacjent niewłaściwa dawka niewłaściwy czas podania leku nieprawidłowa droga podania nieprawidłowy sposób przygotowania leku (np. niewłaściwy rozpuszczalnik) nieuzasadnione opóźnienie w podaniu leku zdarzenia związane z okresem ważności leku inne (jakie?)inne (jakie?) Podkategoria - Zdarzenie dotyczące transfuzjologii * podanie krwi niezgodnej grupowo niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniem niewłaściwe wskazania do przetoczenia i odstąpienie od przetoczenia inne działania związane z przetoczeniem krwi (jakie?)inne działania związane z przetoczeniem krwi (jakie?) Podkategoria - Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego/ wyrobów medycznych/ wyposażenia * brak/ograniczenie dostępności sprzętu awaria sprzętu uszkodzenie ciała powstałe w wyniku wadliwego działania/użytkowania sprzętu przekroczenie dawki promieniowania jonizującego podczas zabiegu inne (jakie?)inne (jakie?) Podkategoria - Zdarzenia dotyczące organizacji pracy * niewłaściwa identyfikacja pacjenta niedostateczna opieka (np. niewystarczająca liczba personelu, niska jakość dostarczanej opieki) nieterminowe dostarczenie opieki nieprawidłowa komunikacja inne (jakie?)inne (jakie?) Dane osoby zgłaszającej Imię i Nazwisko * Zawód/Stanowisko * Świadkowie zdarzenia (jeśli znani) Data zgłoszenia * Czas zgłoszenia * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 0030 Wyślij Jeżeli jesteś człowiekiem, zostaw to pole puste.
